Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Выделяется две клинико-патогенетические формы инсульта:
1) ишемический инсульт (инфаркт мозга), обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;
2) геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние), обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.
К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
Факторы риска инсульта
Важнейшими модифицируемыми ФР, повышающими риск развития инсульта, считаются: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, фибрилляция предсердий, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, патология магистральных артерий головы, гемостатические нарушения. К основным немодифицируемым ФР относятся: пол, возраст, этническая принадлежность, наследственность. Выделяют также ФР, связанные с образом жизни: табакокурение, избыточная масса тела, низкий уровень физической активности, неправильное питание (в частности, недостаточное потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкогольными напитками), длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.
Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин; имеют артериальную гипертензию 39,9 % и 41,1 %; гиперхолестеринемию - 56,9 % и 55,0 %; ожирение - 11,8 % и 26,5 %, соответственно; избыточно потребляют алкоголь 12,0 % мужчин и 3,0 % женщин.
Скрининг инсульта
Скрининг инсульта представляет собой активное профилактическое выявление основных модифицируемых ФР (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, внутрисосудистое тромбообразование, атеросклеротическое стенозы сонных артерий), в том числе и у бессимптомных пациентов. К наиболее широко используемым диагностическим методикам, составляющим основу скрининга ОНМК в популяции, можно отнести следующие:
1) контроль АД, ведение дневника АД/ЧСС, при необходимости выполнение суточного мониторирования АД (уровень доказательности A);
2) липидограмма (уровень доказательности A);
3) коагулограмма (уровень доказательности C);
4) уровень глюкозы в крови (уровень доказательности A);
5) аускультация сонных артерий (уровень доказательности C);
6) дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (уровень доказательности B);
7) ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ и УЗИ сердца (уровень доказательности A).
Рекомендации по первичной профилактике инсульта
(составлены на основе Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. AHA/ASA, 2011)
1. Модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов:
1) уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия рекомендуется для снижения АД (уровень доказательности A);
2) рекомендуется Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) - диета, которая увеличивает потребление фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, снижает потребление продуктов, содержащих насыщенные жиры (уровень доказательности A);
3) повышение физической активности рекомендуется, поскольку это связано со снижением риска инсульта (уровень доказательности B);
4) взрослые должны заниматься физической нагрузкой умеренной интенсивности не менее 150 минут (2 часа и 30 минут) в неделю, или 75 минут (1 час 15 минут) в неделю энергичной интенсивной аэробной физической активностью (уровень доказательности B;
5) лицам с избыточным весом и ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения риска инсульта (уровень доказательности B);
6) рекомендуется воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков, что подтверждено эпидемиологическими исследованиями, которые доказали отчетливую зависимость между курением и увеличением риска ишемического и геморрагического инсульта (уровень доказательности B);
7) для коррекции многих ФР инсульта рекомендовано уменьшение или полное прекращение потребления алкоголя, проведение скрининга лиц чрезмерно пьющих с проведением профилактических и лечебных программ (уровень доказательности A).
2. Антигипертензивная терапия:
1) необходимо регулярно контролировать АД; у лиц с артериальной гипертензией необходима модификация образа жизни и фармакологическая терапия (уровень доказательности A);
2) целевой уровень систолического АД составляет менее 140 мм рт. ст. и диастолического АД менее 90 мм рт. ст., поскольку эти уровни связаны с более низким риском инсульта и сердечно-сосудистых событий (уровень доказательности A);
3) у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом или заболеванием почек, целевой уровень АД составляет менее 130/80 мм рт. ст. (уровень доказательности A).
3. Антиагрегантная терапия:
1) рекомендуется использование ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССЗ и инсульта (не специфично именно для инсульта) у лиц с 10-летним риском возникновения острых сердечно-сосудистых событий от 6% до 10%, при этом профилактическая польза должна превышать осложнения проводимого антиагрегантного лечения (уровень доказательности A);
2) ацетилсалициловая кислота (81 мг в сутки или 100 мг через день) может быть показан для предотвращения первого инсульта у женщин, имеющих высокий риск ССЗ, при этом польза должна перевешивать риски развития осложнений (уровень доказательности B);
4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия у пациентов с мерцательной аритмией:
1) в учреждениях первичной медицинской помощи показано проводить активное выявление фибрилляции предсердий с использованием электрокардиографии у пациентов старше 65 лет (уровень доказательности B);
2) для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, высокого и умеренного риска инсульта, рекомендуется использовать варфарин с достижением целевых уровней международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0 (уровень доказательности A);
3) пациентам с фибрилляцией предсердий высокого риска инсульта, но имеющим противопоказания к антикоагулянтам, показана двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель), оказывающая большее антиагрегантное действие, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой, но приводящая к большему риску кровотечений (уровень доказательности B).
5. Гиполипидемическая терапия:
1) статины, а также меры по нормализации диеты и образа жизни рекомендуются для первичной профилактики ишемического инсульта пациентам с ишемической болезнью сердца или определенным группам высокого риска, в частности, пациентам с сахарным диабетом (уровень доказательности A);
2) препараты фиброевой кислоты могут быть рассмотрены для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта не установлена (уровень доказательности C);
3) никотиновая кислота может рассматриваться для пациентов с низким значением холестерина липопротеидов высокой плотности или при повышенном липопротеине (а), но ее эффективность в профилактике ишемического инсульта у пациентов с этими условиями не установлена (уровень доказательности C);
4) гиполипидемическая терапия с использованием фибратов, секвестрантов желчных кислот, ниацина, эзетимиба, может рассматриваться у пациентов, которые не достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности при приеме статинов или при непереносимости статинов, но эффективность этих видов лечения в снижении риска инсульта не установлена (уровень доказательности C).
6. Коррекция дополнительных ФР инсульта:
1) скрининг врожденных сердечных аномалий, например открытого овального окна, в отсутствии неврологических заболеваний или кардиальных симптомов не рекомендуется (уровень доказательности C);
2) оральные контрацептивы могут быть вредны у женщин, имеющих дополнительные ФР инсульта, например, курение сигарет (уровень доказательности C);
3) поскольку есть связь между высокой частотой мигрени и инсульта, то уменьшение частоты мигрени может быть показано, хотя нет убедительных доказательств, что противомигренозное лечение снизит риск первого инсульта (уровень доказательности C);
4) нарушения дыхания во сне нуждаются в выявлении, диагностике и лечении из-за своей ассоциации с другими ФР инсульта и ССЗ, особенно у пациентов с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, сердечной патологией (уровень доказательности A);
5) использование витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, могут быть рассмотрены для профилактики ишемического инсульта у пациентов с гипергомоцистеинемией, но их эффективность в настоящее время недостаточно изучена (уровень доказательности B);
6) измерение маркеров воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный белок или липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 у пациентов без ССЗ, но с повышенным риском инсульта может проводиться, хотя эффективность этих мер (полезность в повседневной практике) не достаточно установлена (уровень доказательности B);
7) пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как
ревматоидный артрит и системная красная волчанка следует считать лицами повышенного риска инсульта (уровень доказательности B);
8) в лечении больных с повышенным С-реактивным белком показаны статины для снижения риска инсульта (уровень доказательности B).
7. Хирургическая профилактика ишемического инсульта:
1) профилактическая каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) может осуществляться в центрах, имеющих менее 3 % осложнений и летальности, у тщательно отобранных пациентов с «асимптомным» стенозом сонной артерии (более 60 % по ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию) (уровень доказательности A);
2) профилактическая каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) может быть использована у тщательно отобранных пациентов с «асимптомным» стенозом сонной артерии (более 60 % по ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию, или более 80 % по КТ-ангиографии или МР-ангиографии, если стеноз при дуплексном сканировании был 50-69 %) (уровень доказательности B);
8. Неинвазивный скрининг неразорвавшихся внутричерепных аневризм показан у следующих групп пациентов:
1) имеющих более двух родственников первой степени родства, перенесших субарахноидальное кровоизлияние или имеющих диагностированную внутричерепную аневризму (уровень доказательности C);
2) с аутосомно-доминантным поликистозом почек и более 1 родственника с аутосомно-доминантным поликистозом почек и субарахноидальным кровоизлиянием или внутричерепной аневризмой (уровень доказательности C);
3) у больных с фибромускулярной дисплазией артерий шеи (уровень доказательности C).
Рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта (составлены на основе Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. ESO, 2008. ).
1. Антигипертензивная терапия:
1) рекомендуется регулярный контроль уровня АД; рекомендуется снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД (уровень доказательности A).
2. Антитромботическая терапия:
1) рекомендуется назначение комбинации ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола, или клопидогреля; в качестве альтернативы возможно использование ацетилсалициловой кислоты или трифлюзала (уровень доказательности A);
2) комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, или не-Q-образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (уровень доказательности A);
3) терапия оральными антикоагулянтами (МНО 2,0 – 3,0) рекомендована больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с мерцательной аритмией (уровень доказательности A);
4) антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (уровень доказательности D);
3. Гиполипидемическая терапия:
1) рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (уровень доказательности A).
4. Хирургическая профилактика ишемического инсульта:
1) операция КЭЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70 – 99 % (уровень доказательности A) и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6 % (уровень доказательности A);
2) рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции КЭЭ (уровень доказательности A);
3) КАС рекомендована для некоторых пациентов (уровень доказательности A) с тяжелым «симптомным» стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭЭ, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭЭ, стенозах после лучевой терапии (уровень доказательности D);
4) пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 месяца (уровень доказательности D).
Вторичная профилактика инсульта
Вторичная профилактика инсульта позволяет предупредить повторное развитие заболевания и осложнений после него. К профилактическим методам снижения риска развития вторичного инсульта относятся:
cнижение артериального давления и постоянный контроль АД (ежедневный);
cнижение потребления соли;
контроль веса;
ограниченное потребление алкоголя или его полное исключение;
соблюдение диеты с преобладанием овощей, фруктов и молочной продукции;
снижение потребления жиров;
физическая активность. Не менее 30 минут нагрузки три раза в неделю;
терапия статинами у пациентов с признаками атеросклероза, перенесших инсульт;
назначение медикаментозного лечения с ИИ или ТИА;
постоянное наблюдение у врача.
Подготовила: ВОП Рязанцева В.А. ГУЗ «Елецкая городская
больница № 1 им. Н.А. Семашко»